当前位置:首页 >

阆中市城镇职工医疗保险主要政策

来源:市人力资源和社会保障局     发布日期:2015-08-27     点击数:160

一、参保范围

驻南充市行政区域内所有用人单位(包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等)的在职职工、退休人员(不含离休人员、老红军)和个体经济组织及其从业人员应当参加城镇职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户以及其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)未达到法定退休年龄的可以参加城镇职工基本医疗保险。

二、缴费标准、时间

1、基本医疗保险:在职职工以上年度月均工资为基数(本人工资低于全市上年度职工月平均工资80%的,用人单位、和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数;高于全市上年度职工月平均工资300%的,按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数),缴费比例为单位7.2%,个人2%,合计9.2%;灵活就业人员,以上一年度南充市职工平均工资70%为基数,缴费比例为9.2%。

2、重病补充医疗保险:参保人员每人每年60元,年初一次性缴纳;

缴费时间:单位按月、季、年缴纳,个体参保人员年初一次性缴纳。

三、个人帐户划入比例

在职人员(含灵活就业人员)以缴费工资为基数,30周岁及以下2.5%,31—40周岁2.8%,41—50周岁3.2%,51周岁及以上3.5%;退休人员以本人上年12月退休费为基数,按3.5%划入。

四、参保人员的门诊医疗待遇

1、门诊费主要由个人帐户支付。

2、特殊慢性疾病(指可不需住院,但需长期药物依赖和治疗来维持或缓解病情、且医疗费用较高的疾病)的,可申请特殊门诊补助或“五定一跟踪服务”。(具体到医保局咨询办理)。

实行特殊门诊医疗补助的,年门诊费用中符合基本医疗基金支付规定的费用按60%补助,年度最高可补助600元。   

办理了“五定一跟踪服务”手续的,可在门诊治疗,按住院规定报销。

五、待遇的享受条件

1、基本医疗保险:

新参保单位人员从缴费当月享受门诊和住院待遇,欠费12个月以内补缴并按规定缴纳滞纳金后享受医疗保险待遇;欠费超过12个月不予补费,不享受欠费期间医疗保险待遇,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。灵活就业人员新参保的,次月享受门诊待遇,缴费满6个月的次月起享受住院待遇;续保人员每年1-6月缴纳当年医疗保险费用的,连续享受医疗保险待遇;7-12月补缴当年医疗保险费和滞纳金后享受当年医疗保险待遇;超过当年12月份缴费视为断保,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

2、享受重病医疗保险待遇,必须首先符合基本医疗保险规定的待遇享受条件。

六、参保人员的住院起付标准                        单位:元

医院等级

一级及以下

二   级

三        级

医院区域

南充市内外

南充市内外

南充市内县级

南充市内市级

南充市外

一年以内住院次数

在职

退休

在职

退休

在职

退休

在职

退休

在职

退休

一次

250

100

450

300

700

550

800

650

1200

1050

二次及以上

200

50

400

250

650

500

750

600

1150

1000

七、参保人员的住院费支付比例

1、基本医疗保险

(1)、乙类药品和部分报销的诊疗项目、服务设施先由患者按规定先期自付后医保基金再按比例支付。

(2)、支付比例:

人员类别

南充市内            治疗医疗机构等级

连续缴费年限/支付比例 %

1-10年

11-20年

21-30年

31年及以上

在职

三级及相应等级

80

82

85

88

二级及以下

84

86

89

92

退休

三级及相应等级

83

85

88

91

二级及以下

87

89

92

95

① 治疗精神分裂症执行31年及以上支付比例。

② 治疗恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、精神分裂症、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪,器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗支付比例上浮5%

③ 南充市外住院下浮5%。

④ 不属于生育保险政策覆盖范围的医疗保险参保人员,符合计划生育政策的,生育医疗费和计划生育手术费实行定额报销。

2、重病补充医疗保险支付比例:城镇职工基本医疗保险报销后,年度内住院个人自付的合规医疗费用按下列比例分段报销:

                 分      段

  报销比例

15000元<自付合规医疗费用≤30000元

50%

30000元<自付合规医疗费用≤60000元

60%

60000元<自付合规医疗费用≤100000元

70%

100000元以上

80%

八、就医手续和住院费用报销规定
   1、住院就诊:

①入院登记:参保人员需住院治疗的,应持本人身份证、医保证、医生开具的住院证明,到就诊的医院医保办申报登记。外地住院的人员,应在48小时内(节假日顺延)以电话方式(0817--6221949)报市医保局登记备案。外伤病人24小时内向医院医保办书面申报。

②转诊转院:实行分级诊疗、逐级转诊的办法。由医疗卫生机构按政策出具《四川省医疗机构双向转诊单》,经签字、医疗机构盖章后转院治疗;对不遵循分级诊疗原则要求住院者,由患者或家属签订个人承担所有医疗费用的承诺书,医疗保险基金不予支付所有费用。

③异地就医:参保人员需长期在外地居住达一年以上的,必须持本人社会保障卡到医保局办理异地就医备案手续,方可按规定报销在异地居住所发生的住院费。

2、南充市内定点医院住院,按时足额缴清医疗保险费的,入院时应按规定预交一部分费用,用于支付自付部分费用。出院时,一律在定点医院审核结算应报销的住院医疗费,自付部分由定点医院负责收取。

3、办理了异地就医、转诊转院审批手续到南充市外住院治疗,在参保地经办机构办理了异地就医即时结算登记备案手续的参保人员,持社会保障卡到省内开展异地就医即时结算业务的医疗机构住院就医的出院时可直接结算。其他人员费用先自垫,于出院当月带齐所住医院签字盖章的身份验证证明、医院入(出)院通知书、病情诊断证明书、费用明细清单、住院发票、医院盖章的住院病历(医嘱)复印件、异地就医备案表或《四川省医疗机构双向转诊单》、医保证复印件、身份证复印件、医院等级证明、住院病人的个人银行卡或存折复印件(死亡的提供监护人或亲属的银行卡或存折复印件,同时提供户口簿等证明材料),计划生育的需提供《计划生育服务证》复印件,到医保局审核报销费用

注:参保职工在参加基本医疗保险的同时,参加城镇医保补充保险(年缴费80元/人),享受补充医疗保险待遇。

联系电话:6239001(政策咨询)   6232010 (参保登记)    6221949(住院登记)

(2015年1月印)